寄附申し込みフォーム 氏名 * 電話番号 * 郵便番号 * 住所 * メールアドレス 寄附区分・寄附金額 区分 個人 法人 個人の寄附方法 口数で入力（1口 5,000円） 5,000円以下の任意金額 口数 寄附金額（円） * 名古屋市立大学ホームページ及び広報誌への掲載 ご芳名 同意します 同意しません ご寄附額 同意します 同意しません 送信後、入力内容をもとに「医学振興のため（ウイルス学分野）」として寄附申込書を作成し、担当者へメール送信します。 送信する